Senior Medical Network Relations Officer

نبذة شاملة عن الوظيفة وأهميتها في السوق السعودي

تُعدّ وظيفة مسؤول علاقات الشبكة الطبية العليا من الوظائف الحيوية في قطاع التأمين الصحي، حيث تلعب دورًا مركزيًا في تعزيز فعالية النظام الصحي وضمان توفر خدمات طبية مؤهلة ومطابقة للمعايير. في ظل التحديات المتزايدة المرتبطة بالاحتيال، والهدر، وسوء الاستخدام في قطاع الرعاية الصحية، تكتسب هذه الوظيفة أهمية خاصة في المملكة العربية السعودية. تسهم جهود متخصصي العلاقات الطبية في تعزيز الشفافية وتحسين جودة الخدمات المقدمة، مما ينعكس إيجابًا على تجربة الأعضاء والمستفيدين. من خلال العمل مع مجموعة متنوعة من الجهات، بما في ذلك مقدمي الخدمات الصحية والهيئات التنظيمية، يعمل مسؤول علاقات الشبكة الطبية العليا على تعزيز بيئة عمل تعزز من الالتزام بالمعايير الأخلاقية والمهنية.

المهام والمسؤوليات الرئيسية بالتفصيل

1. الوقاية والكشف عن الاحتيال، والهدر، وسوء الاستخدام:

   • يتولى المسؤول تحليل المطالبات الطبية باستخدام تقنيات التحليل والعمليات التدقيقية لتحديد أي ممارسات احتيالية أو فواتير غير مبررة.

2. تطوير وتنفيذ السياسات المضادة للاحتياج:

   • يقوم بوضع سياسات وإجراءات واضحة لمكافحة الاحتيال، مع التأكد من توافقها مع القوانين المعمول بها.

3. التعاون مع الفرق القانونية والمراقبين:

   • يعمل على تنسيق الجهود مع الفرق القانونية وضباط الامتثال لضمان التزام الشركة بأعلى معايير الأخلاق المهنية.

4. إجراء تدقيقات للمقدمي الخدمات والمطالبات:

   • يقوم بإجراء تدقيقات دورية للتحقق من صحة الخدمات المقدمة واكتشاف أي استثناءات أو مخالفات.

5. إدارة التوفيق واسترداد الأموال:

   • يستعرض بيانات المطالبات للتأكد من توافق المدفوعات مع العقود الموقعة مع مقدمي الخدمات، والتحقيق في أي تناقضات.

6. مراقبة الالتزام بالعقود:

   • يتابع التزام مقدمي الخدمات بالشروط التعاقدية والتأكد من تنفيذها بشكل فعّال.

7. استخدام أدوات التحليل وتحليل البيانات:

   • يستفيد من أدوات التحليل مثل “Power BI” لرصد اتجاهات الاحتيال وإعداد تقارير تفصيلية تُقدم للإدارة العليا.

8. التعاون مع أصحاب المصلحة:

   • ينسق مع الفرق الداخلية مثل فرق المطالبات والقانونية، بالإضافة إلى التعاون مع الجهات الخارجية مثل المنظمين والمراجعين الخارجيين.

9. التفاوض حول التسويات وخطط العمل التصحيحية:

   • يتولى مسؤولية التفاوض مع مقدمي الخدمات المعنيين لوضع خطط تصحيحية تهدف إلى معالجة أي مخالفات.

10. رصد مؤشرات الأداء الداخلية:

    • يقوم بقياس الأداء الداخلي من خلال مؤشرات مثل معدل اكتشاف الاحتيال ومدة تحقيقات الاحتيال.

11. تقديم برامج تدريبية للمقدمي الخدمات:

    • يطور وينفذ برامج تدريب للمقدمي الخدمات للحد من مخاطر الاحتيال وسوء الاستخدام.

12. تحسين دقة التوفيق:

    • يسعى لتحقيق أعلى مستوى من دقة التوفيق بين المطالبات والمدفوعات، مما يضمن عدم وجود أي تناقضات.

المتطلبات والمؤهلات المطلوبة

1. شهادة جامعية في مجالات ذات صلة:

   • يُفضل أن يكون المتقدم حاصلاً على شهادة في إدارة الأعمال، أو الرعاية الصحية، أو القانون.

2. خبرة عملية سابقة:

   • يتطلب المنصب خبرة لا تقل عن 5 سنوات في مجال التأمين الصحي أو إدارة المطالبات.

3. معرفة شاملة بالقوانين واللوائح:

   • يجب أن يكون المتقدم على دراية بكافة القوانين واللوائح المتعلقة بالرعاية الصحية والاحتيال.

4. إجادة استخدام أدوات التحليل:

   • يجب أن يكون لديه خبرة في استخدام أدوات التحليل مثل “Power BI” أو أي أدوات تحليل بيانات أخرى.

5. مهارات تدقيقية قوية:

   • يتطلب المنصب مهارات تدقيقية متقدمة وقدرة على تحليل البيانات بشكل دقيق.

6. إجادة اللغة العربية والإنجليزية:

   • يجب أن يكون المتقدم قادراً على التحدث والكتابة بطلاقة باللغتين، مما يسهل التواصل مع كافة الأطراف المعنية.

7. شهادة احترافية في إدارة الاحتيال (اختياري):

   • يُفضل أن يكون لدى المتقدم شهادات معترف بها في مجال مكافحة الاحتيال.

المهارات التقنية المطلوبة

1. خبرة في تحليل البيانات:

   • القدرة على تفسير البيانات الضخمة واستخدامها لتحديد الاتجاهات والتوجهات.

2. إتقان برامج الحاسوب:

   • إلمام جيد ببرامج مايكروسوفت أوفيس، وخاصة Excel.

3. معرفة بأنظمة إدارة المعلومات الصحية:

   • خبرة في استخدام الأنظمة التي تدير المعلومات الصحية والمطالبات.

4. مهارات برمجية:

   • القدرة على استخدام البرمجيات الخاصة بالتحليل المالي والتدقيق.

5. فهم شامل لعمليات الرعاية الصحية:

   • معرفة عميقة بعمليات تقديم الرعاية الصحية والمطالبات.

6. تقنيات التحقق من الهوية:

   • القدرة على استخدام تقنيات وأدوات التحقق من الهوية لضمان سلامة البيانات.

المهارات الشخصية والقيادية

1. مهارات التواصل الفعال:

   • القدرة على التواصل بوضوح وفعالية مع الزملاء والمقدمي الخدمات.

2. مهارات التفاوض:

   • القدرة على التفاوض بمهارة مع مختلف الأطراف للوصول إلى حلول مرضية.

3. حس القيادة:

   • القدرة على توجيه الفرق وتحفيز الأعضاء نحو تحقيق الأهداف المشتركة.

4. مهارات حل المشكلات:

   • القدرة على تحليل المشكلات المعقدة وتقديم حلول فعّالة.

5. القدرة على العمل تحت الضغط:

   • القدرة على إدارة الوقت بشكل جيد والالتزام بالمواعيد النهائية.

بيئة العمل وثقافة الشركة

تتميز شركة وَلاء للتأمين التعاوني ببيئة عمل ديناميكية تحفز على الابتكار وتقدير الجهود الفردية. تسعى الشركة إلى تقديم تجربة عمل متميزة من خلال تعزيز التعاون بين الفرق وتوفير فرص التدريب والتطوير المستمر. تركز الثقافة المؤسسية على الشفافية والمساءلة، مما يساهم في خلق مناخ عمل إيجابي يدعم الإبداع والتميز. كما أن الشركة تضع صحة وسلامة موظفيها على رأس أولوياتها، موفرةً بيئة عمل آمنة ومريحة.

فرص التطور والنمو المهني

تعتبر وظيفة مسؤول علاقات الشبكة الطبية العليا نقطة انطلاق واعدة نحو مستقبل مهني مشرق في قطاع التأمين الصحي. توفر الشركة فرصاً متعددة للتدريب والتطوير المهني، مما يتيح للموظفين تعزيز مهاراتهم واكتساب خبرات جديدة. كما تسهم الثقافة المؤسسية في تشجيع الابتكار والتفكير النقدي، مما يمكّن الموظفين من تحقيق طموحاتهم المهنية. من خلال المشاركة في مشاريع استراتيجية وتعاون فعّال مع فرق متعددة التخصصات، يمكن للموظفين تعزيز مسيرتهم المهنية وتحقيق تأثير ملموس في القطاع الصحي.